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Contrassegno della lista 
dei candidati

Diametro cm 3

								Allegato n. 2
								Comuni superiori a 15.000 abitanti

								ATTO PRINCIPALE

Presentazione di una candidatura a Sindaco
e di una lista dei candidati alle elezioni comunali

I sottoscritti elettori, compresi nelle liste elettorali del Comune di ……………………………………………. ................................................................................... nel numero di …….............…………………………… risultante dalle firme debitamente autenticate contenute in questo foglio ed in numero ………… atti separati, nonché da numero ………………… dichiarazioni, rese nelle forme indicate dal terzo comma dell'art. 32 del T.U. 16 maggio 1960, n. 570 e successive modificazioni, dichiarano di presentare, per l’elezione del Sindaco e del Consiglio comunale del Comune di ........................................................................................... che avrà luogo ......................……………..…………………, candidato alla carica di Sindaco ...l... Sig. ……………………………………….………..… nat... a ……………………………………………… il ……………….
Per la predetta elezione, i sottoscritti elettori dichiarano, altresì, di presentare una lista di
numero ………………… candidati alla carica di Consigliere comunale nelle persone e nell'ordine seguenti:

Si richiama l’attenzione sulla legge 23 novembre 2012, n. 215, concernente le rappresentanze di genere nella formazione delle liste dei candidati degli organi elettivi degli enti locali.

CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE
Nome e cognome | Luogo e data di nascita
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
32 |

La lista si contraddistingue con il seguente contrassegno …………………………………………………….. ………………………………………………………………………...………………………………………………….…..
...............................................................................................................................................................................
Delegano ...l.. Sig. ... …………………………………………………………………………………...................
nat... a …………………………………………………….....……............................... il ……...........…………………,
domiciliat... in ………………………………….........................................................................................................
e ...l... Sig. …………………………………………………………………………........................................................
nat... a ……………………………………………………………………..…...……….. il …………....…………………,
domiciliat... in …………………………………………………………………...…………………………………………..
i quali possono assistere, su convocazione della Commissione elettorale circondariale, alle operazioni di sorteggio del numero progressivo da assegnare a ciascun candidato alla carica di sindaco ammesso e a ciascuna lista ammessa e hanno la facoltà di designare i rappresentanti della lista presso ogni seggio elettorale e presso l'Ufficio centrale. 
I suindicati delegati hanno facoltà di presentare, altresì, le dichiarazioni di cui all'art. 72, comma 7, ultimo periodo del d.lgs. 18 agosto 2000, n. 267.
Dichiarano, inoltre, di non aver sottoscritto, per la elezione di cui trattasi, altra presentazione di candidatura.
A corredo della presente uniscono:
a)	numero ………………… certificati, dei quali numero ………………… collettivi, comprovanti l’iscrizione dei presentatori nelle liste elettorali del Comune;
b)	dichiarazione di accettazione di candidatura alla carica di sindaco firmata ed autenticata, contenente anche la dichiarazione sostitutiva attestante l’insussistenza della situazione di incandidabilità a norma degli articoli 10 e 12 del d.lgs. 31 dicembre 2012, n. 235;
c)	numero ………………… dichiarazioni di accettazione di candidatura alla carica di consigliere comunale firmate ed autenticate, contenenti anche le dichiarazioni sostitutive attestanti l’insussistenza della situazione di incandidabilità di ciascun candidato consigliere a norma degli articoli 10 e 12 del d.lgs. 
31 dicembre 2012, n. 235;
d)	la dichiarazione del candidato alla carica di sindaco di collegamento con la presente lista di candidati e con le seguenti altre liste contraddistinte dai seguenti contrassegni:
…………………………………………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………………………..………………………
e)	la dichiarazione dei delegati della presente lista di candidati di collegamento con il candidato alla carica di sindaco;
f)	numero ……………… certificati attestanti che il candidato alla carica di sindaco e i candidati alla carica di consigliere comunale sono elettori in un Comune della Repubblica;
g)	la dichiarazione - sottoscritta dal presidente o dal segretario del partito o gruppo politico o dai presidenti o segretari regionali o provinciali di essi, che tali risultino per attestazione dei rispettivi presidenti o segretari nazionali, ovvero da rappresentanti all'uopo da loro incaricati con mandato autenticato da notaio - attestante che le liste o le candidature sono presentate in nome e per conto del partito o gruppo politico stesso ;

Solo per i partiti o gruppi politici che abbiano avuto eletto un proprio rappresentante anche in una sola delle due Camere o nel Parlamento Europeo o che siano costituiti in gruppo parlamentare anche in una sola delle due Camere nella legislatura in corso.

h)	il modello del contrassegno di lista, in triplice esemplare;
i)	copia del programma amministrativo da inserire nell'Albo Pretorio online;
l)	bilancio preventivo delle spese di cui all'art. 30, comma 2, della legge 25 marzo 1993, n. 81 (limitatamente ai Comuni con popolazione superiore a 50.000 abitanti).
Per eventuali comunicazioni da parte della Commissione elettorale circondariale, i sottoscritti eleggono domicilio presso ...l... Sig. ... ………...…………………………………………………………………………………… dimorante in ……………………………………...…………………………………………………………………………

………………………………………… addì …………………………

Indicare la data in cui la presente dichiarazione viene presentata alla segreteria del Comune.

Firme dei sottoscrittori

Ai sensi dell’articolo 13 del regolamento generale sulla protezione dei dati [Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio dell’Unione europea del 27 aprile 2016], i sottoscritti elettori sono informati che il titolare / i titolari del trattamento sono il promotore/ i promotori della sottoscrizione e cioè ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................,

Indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure i nomi delle persone che promuovono la sottoscrizione.

con sede in ..........................................................................................................................................................................................
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, sono trattati conformemente alla normativa di settore, per motivi di interesse pubblico rilevante in materia di elettorato, a sostegno della lista di candidati sottoscritta ai fini dell’esercizio dell’elettorato passivo. I dati saranno comunicati alla Commissione elettorale circondariale. Gli interessati potranno esercitare i diritti previsti dagli articoli da 15 a 22 del predetto regolamento nei confronti del/dei sopraindicato/i titolare/i del trattamento nonché proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali in caso di ritenuta violazione (articolo 77).

1 - Nome e Cognome
2 - Luogo e data di nascita
3 - Documento di identificazione

Comune di iscrizione
nelle liste elettorali

Firma del sottoscrittore

1 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
2 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
3 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
4 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
5 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
6 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
7 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
8 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
9 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
10 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
11 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
12 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
13 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
14 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del regolamento (UE) 2016/679 del 27 aprile 2016 ai soli fini sopraindicati.
(Segue)
Firme dei sottoscrittori

1 - Nome e Cognome
2 - Luogo e data di nascita
3 - Documento di identificazione

Comune di iscrizione
nelle liste elettorali

Firma del sottoscrittore

15 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
16 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
17 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
18 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
19 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
20 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
21 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
22 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
23 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
24 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
25 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
26 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
27 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
28 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
29 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
30 | 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del regolamento (UE) 2016/679 del 27 aprile 2016 ai soli fini sopraindicati.

AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
	A norma dell’art. 21, comma 2, del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, certifico che sono 
vere e autentiche le firme apposte in mia presenza dagli elettori sopra indicati 
(n. .................................................................................................), da me identificati, con il documento segnato a margine di ciascuno.

Indicare il numero in cifre ed in lettere.

………………………………………….… lì …………………………

Timbro

………………………………………………..........
Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica
del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione

91504.16 R6